La Fundació Salut Empordà (FSE) ha avançat en la millora de la transició a l’alta hospitalària de les persones amb insuficiència cardíaca gràcies al projecte MAIC Continuum, desenvolupat entre setembre de 2023 i octubre de 2025 a l’Hospital de Figueres. L’anàlisi dels resultats indica que el programa afavoreix la continuïtat assistencial, minimitza el risc de reingrés hospitalari i millora la qualitat de vida dels pacients.
El projecte parteix de la consideració que l’alta hospitalària és un moment clau en el qual el pacient és especialment vulnerable i necessita un seguiment estandarditzat i precoç, així com una coordinació estreta entre l’atenció primària i l’hospitalària. L’objectiu és garantir una correcta adherència al tractament i un control adequat de l’evolució clínica, factors determinants per reduir reingressos.
El MAIC Continuum defineix el procés òptim de transició a l’alta i posa a disposició dels equips eines pràctiques per facilitar-ne la implementació. La metodologia es basa en el treball multidisciplinari dels professionals implicats tant en el moment de l’alta com en el seguiment ambulatori, amb un paper destacat de la infermeria com a element clau de continuïtat.
Entre els factors d’èxit, el projecte estableix criteris clars per a aquest perfil de pacients i consolida millores en el contacte amb l’especialista, la definició i estructuració del procés i la formació continuada dels professionals d’hospital i d’atenció primària. També promou la difusió de protocols i materials específics d’insuficiència cardíaca a les diferents àrees sanitàries.
Hi han participat metges i infermeres de diverses àrees bàsiques de salut —Figueres, Roses, la Jonquera, Llançà, Vilafant, Bàscara, Peralada i l’Escala—, així com professionals dels serveis d’Urgències, Medicina Interna, Cardiologia, infermeria d’enllaç i l’Oficina de Dades de la FSE.
El model és flexible i s’adapta al context de cada centre: comença amb un autodiagnòstic del procés d’alta, continua amb la definició d’un Pla d’Actuació i inclou monitorització i seguiment mitjançant indicadors de procés i de resultat per avaluar l’impacte de les millores implementades.
